入所申込

お申込の前に

入所をお申込される前に「入所に際して」「個人情報保護方針」を必ずご覧ください。
お急ぎの方は、お電話でお問い合わせください。TEL 0120-08-0125（受付時間10：00～20：00）
お申込を完了されましたら、当所の担当者よりお電話でご連絡いたします。ご連絡までに、2～3営業日かかることがございますがご了承ください。

「入所に際して」「個人情報保護方針」をご覧いただき、同意いただけましたか？

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お申込フォーム

以下のお申込フォームへご入力ください。
※必須の項目には必ずご入力ください。

合宿・通学 通学
ご希望入所日 令和7年2月14日
ご希望車種※必須
（複数選択可）
現在お持ちの免許※必須
（複数選択可）
過去の行政処分
(免許停止、取り消し等の処分）の有無※必須
なし あり  

ありとお答えの方は、その処分の内容をできる限り詳しく記入してください。

お支払い方法※必須
現金 振込 ローン
※ローンをご希望の方はご連絡の上、ローンの申込用紙をお送りします。
審査に日にちがかかる場合がありますので、入所予定日の15日前までにご連絡ください。ご来所の上、ローンの申込用紙へご記入いただける方は、入所予定日の1週間前までを目安にお手続きにおこしください。
お名前※必須
お名前（ふりがな）
※必須
性別※必須
男性 女性  
生年月日※必須 年 月 日
年齢※必須 満 歳 （半角）
郵便番号※必須 〒 - （半角）
ご住所1※必須 都道府県 

市区町村、番地
ご住所2

マンション名、部屋番号※部屋番号まで必ず記入してください。
連絡先電話番号※必須
（携帯電話可）		 - - （半角）
メールアドレス※必須 （半角）
メールアドレス（確認）
※必須		 （半角）
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希望指導員

ご希望の指導員がございましたらご記入ください。
その他

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